mavit
Nowoczesna Klinika Okulistyczna

Ośrodek diagnostyczno-zabiegowy
ul. Podleśna 61
01-673 Warszawa (Bielany)
tel. (0-22) 569 59 00

Ośrodek diagnostyczny
ul. Migdałowa 4
02-796 Warszawa (Ursynów)
tel. (0-22) 645 12 13
1. korekcja wady wzroku
2. Czy przebyte uveitis jest przeciwskazaniem do korekcji?
3. Po operacji zaćmy - "normalne życie"
dodaj do ulubionych wyślij zapytanie
 
wersja polska english version

Laserowa korekcja wad wzroku: Sprawdź czy możesz być kandydatem

Poniżej zamieszczamy ankietę mającą na celu wstępne ustalenie, czy zabieg laserowej korekcji wzroku może być u Państwa przeprowadzony.

Po wypełnieniu i wysłaniu ankiety - w ciągu kilku dni otrzymają Państwo od nas odpowiedź lub ewentualne dodatkowe pytania. Ankieta ta ma charakter jedynie orientacyjny i nie eliminuje konieczności przeprowadzenia przed zabiegiem pełnego badania kwalifikacyjnego, jednak mamy nadzieję że pomoże zaoszczędzić Państwa cenny czas.
Podstawowe dane





kobieta mężczyzna
* pola wymagane
Wielkość wady (w dioptriach)
 Oko leweOko prawe
Krótkowzroczność (-)
Nadwzroczność (+)
Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)

Czy Twoja wada jest stabilna od co najmniej 1 roku?
 TAK  NIE  NIE WIEM

Jeżeli wiesz, to podaj ile rzędów (z najlepszą korekcją - w najlepiej dobranych okularach) widzisz podczas badania ostrości wzroku :


Dla informacji: uznaje się, że 10 rzędów (jedność) widzi bez okularów osoba posiadająca dobry wzrok
Czego używasz obecnie do korekcji wzroku:





Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na któreś z niżej wymienionych schorzeń? cukrzyca
TAK NIE NIE WIEM

choroby tkanki łączne
TAK NIE NIE WIEM

choroby autoimmunologiczne
TAK NIE NIE WIEM

choroby przebiegające z osłabieniem odporności organizmu
TAK NIE NIE WIEM

atopia i silne alergie
TAK NIE NIE WIEM

trądzik różowaty
TAK NIE NIE WIEM

czynne choroby infekcyjne
TAK NIE NIE WIEM

bliznowce
TAK NIE NIE WIEM

Czy posiadasz wszczepiony rozrusznik serca?
TAK NIE
Czy okulista rozpoznał u Ciebie którąś z niżej wymienionych chorób oczu? wirusowe zapalenie rogówki
TAK NIE NIE WIEM

półpasiec oczny
TAK NIE NIE WIEM

jaskra
TAK NIE NIE WIEM

zaćma
TAK NIE NIE WIEM

odwarstwienie siatkówki
TAK NIE NIE WIEM

stożek rogówki
TAK NIE NIE WIEM

inne zwyrodnienia rogówki
TAK NIE NIE WIEM

niedobór wydzielania łez
TAK NIE NIE WIEM

choroby naczyniowe oka
TAK NIE NIE WIEM

krótkowzroczność wysoka zwyradniająca
TAK NIE NIE WIEM

oczopląs
TAK NIE NIE WIEM

zez
TAK NIE NIE WIEM
Dodatkowe uwagi lub kilka słów komentarza: Jeżeli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie szczegółów.


Czy jesteś w ciąży lub podczas okresu karmienia?
TAK NIE NIE WIEM
Źródło Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o CM MAVIT.*
Inne źródło (krótki opis)*

* pola wymagane

Kontakt zwrotny

Jeżeli chcesz, aby skontaktowała się z Tobą nasza Konsultantka w celu umówienia terminu badania kwalifikacyjnego, jeśli wyniki wypełnionej przez Ciebie ankiety będą pozytywne - wpisz poniżej Twój numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym)

Nr telefonu

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Centrum Medyczne MAVIT Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Podleśnej 61, w szczególności na otrzymywanie informacji o usługach i wydarzeniach organizowanych przez Centrum Medyczne MAVIT Sp. z o.o.

Wysłanie formularza jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie do celów Centrum Medycznego MAVIT Sp. z o.o. w myśl ustawy "O ochronie danych osobowych" z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 29.07.1997r, zm. Dz. U. z 2000r.)

<< Wymagania Jeśli się zdecydowałeś >>
Na skróty: klinika okulistyczna | zaćma | astygmatyzm | korekta wzroku | operacja wzroku | laserowa korekcja wzroku | jaskra
 Copyright 2000-2009 CM MAVIT, wszelkie prawa zastrzeżone